PILOTO
Nombre y Apellidos:
Domicilio:
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Teléfono de contacto:
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DATOS FACTURACIÓN
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IMPORTANTE
La fecha límite de inscripción es el 14 de febrero a las 14.00 h.

Además se acompañará de:
Importe de inscripción: 594,00 € (IVA al 8% incluido)
Datos bancarios:
Cuenta: V-Line Org-Renault Sport.
Entidad: La Caixa
Nº Cuenta: 2100 0499 77 0200135744
Divisa: euros
IBAN en formato electrónico: ES0421000499770200135744
IBAN en formato papel: IBAN ES04 2100 0499 7702 0013 5744
BIC (Código Internacional de Identificación Bancaria en el sistema SWIFT): CAIXESBBXXX
Concepto: Indicar el nombre del piloto.

La inscripción deberá cumplimentarse y remitirla, juntamente con el justificante de transferencia a V-Line Org-Renault Sport. Fax: 938 880 983
Con esta solicitud de inscripción, el firmante declara conoce los Reglamentos, aceptándolos sin reservas y se compromete a cumplir todas las normas complementarias que sean dictaminadas por la Comisión Organizadora.