Copa Renault Clio 2012

PILOTO 1

Foto:

Piloto:

Nombre:

Apellidos:

Licencia Nº:

Nacionalidad:

Domicilio:

Ciudad:

Junior (1989-1997):

Nº de dorsal:

C.P:

Provincia:

Teléfono de contacto:

Fax:

N.I.F:

E-mail:

Nº Transponder:

Fecha:

PILOTO 2

Foto:

Piloto:

Nombre:

Apellidos:

Licencia Nº:

Nacionalidad:

Domicilio:

Ciudad:

Junior (1989-1997):

Nº de dorsal:

C.P:

Provincia:

Teléfono de contacto:

Fax:

N.I.F:

E-mail:

Nº Transponder:

Fecha:

PALMARÉS PILOTOS

CONCURSANTE

Nombre y Apellidos:

Domicilio:

Ciudad:

C.P:

Provincia:

Teléfono de contacto:

Fax:

DNI/NIF:

E-mail:

Nacionalidad:

Nº Licencia:

DATOS DEL PREPARADOR

Nombre o Razón Social:

Domicilio:

Ciudad:

C.P:

Provincia:

Teléfono de contacto:

Fax:

E-mail:

DATOS FACTURACIÓN

Nombre o Razón social:

Domicilio:

Ciudad:

E-mail:

Teléfono de contacto:

NIF:

Código postal:

Provincia:

País:

DATOS FACTURACIÓN PRIMAS Y PREMIOS

Nombre o Razón social:

Domicilio:

Ciudad:

E-mail:

Teléfono de contacto:

NIF:

Código postal:

Provincia:

País:

Nº de cuentade cobro:

La inscripción deberá cumplimentarse antes de cada miting en los plazos estipulados y remitirla, juntamente con el justificante de la transferencia, a V-Line Organización:
Fax. 938 880 983
Tel. 618 696 954
E-mail: vicky@vlineorg.com

Los Derechos de inscripción ascienden a:
IMPORTE INSCRIPCIÓN TEMPORADA: 3.024 € (2.800 € + 8% IVA)
IMPORTE INSCRIPCION POR MITING: 642,50 € (595 € + 8% IVA)

Informarles que el cierre para las inscripciones a la Copa será el viernes 23 de marzo de 2012. Para inscripciones por miting el plazo se cerrará el viernes de la semana anterior a la celebración del miting.

PRECIO MONO HOMOLOGADO: 542,80 € (460 € + 18% IVA)
PRECIO MONO HOMOLOGADO NUEVOS PILOTOS: 271,40 € (230 € + 18% IVA)

Recordamos que el uso del mono homologado es obligatorio según el art. 13 del Reglamento Deportivo Clio Cup 2012.

El plazo de entrega del mismo es de 4 a 5 semanas es por ello que rogamos se realice el pedido con suficiente antelación. No se procederá a pedir ningún mono sin el correspondiente justificante de transferencia ni sin el formulario de OMP debidamente rellenado.

El pago debe realizarse mediante transferencia bancaria al siguiente número de cuenta:
CUENTA: V-LIne Org - Renault Sport
Número de cuenta: 2100 0499 77 0200135744
Divisa: euros
IBAN en formato electrónico: ES0421000499770200135744
IBAN en formato papel: IBAN ES04 2100 0499 7702 0013 5744
BIC (Código Internacional de Identificación Bancaria en el sistema SWIFT): CAIXESBBXXX
CONCEPTO: Indicar nombre de los pilotos y temporada o nombre del miting.

Con esta solicitud de inscripción, el abajo firmante declara conocer los Reglamentos, aceptándolos sin reservas, tanto por si mismo como por sus pilotos y se compromete a cumplir todas las normas complementarias que sean dictadas por la Comisión Organizadora.

IMPORTANTE
Al cumplimentar la inscripción por primera vez deberán adjuntarse los siguientes documentos:
1 Foto reciente (tamaño carné)
1 Foto reciente de l representante (si se tiene y tamaño carné)
1 Foto 3/4 del coche
Fotocopia de IAE o CIF (si procede) junto con carta del piloto informando de la modalidad en la cual cobrará los premios.
Fotocopia de la licencia expedida por la Federación (piloto y concursante).

Con esta solicitud de inscripción, el firmante declara conoce los Reglamentos, aceptándolos sin reservas y se compromete a cumplir todas las normas complementarias que sean dictaminadas por la Comisión Organizadora.