Foto:
Piloto:
Nombre:
Apellidos:
Licencia Nº:
Licencia de concursante Ind. Nº:
Nacionalidad:
Domicilio:
Ciudad:
Nº de dorsal:
C.P:
Provincia:
Teléfono de contacto:
Fax:
N.I.F:
E-mail:
Nº Transponder:
Fecha:
PALMARÉS PILOTO
CONCURSANTE
Nombre y Apellidos:
Domicilio:
Ciudad:
C.P:
Provincia:
Teléfono de contacto:
Fax:
DNI/NIF:
E-mail:
Nacionalidad:
Nº Licencia:
DATOS DEL PREPARADOR
Nombre o Razón Social:
Domicilio:
Ciudad:
C.P:
Provincia:
Teléfono de contacto:
Fax:
E-mail:
MODALIDAD DE COBRO
Modalidad de cobro:
Persona Física:
Profesional (Deportista) I.A.E:
Empresa Licencia Fiscal:
Número de cuenta:
TALLAS
Tallas:
Peso (Kg):
Altura Piloto (cm):
Espalda:
(desde el cuello hasta la cintura)
Longitud Brazo:
(desde el hombro hasta la muñeca)
Tórax:
Cintura:
Cadera:
Talla ropa (piloto):
Talla Mono (piloto):
IMPORTANTE
Al cumplimentar la inscripción deberán adjuntarse los siguientes documentos:
1 Foto reciente (tamaño carné)
1 Foto reciente de l representante (si se tiene y tamaño carné)
1 Foto frontal y lateral del coche
Fotocopia DNI.
Fotocopia de IAE o CIF (si procede) junto con carta del piloto informando de la modalidad en la cual cobrará los premios.
Fotocopia de la licencia expedida por la Federación (piloto y concursante).

Además se acompañará:
Importe inscripción 2.140€ (2.000,00€+7%IVA)
Datos bancarios:
Cuenta: V-Line Org-Renault Sport.
Entidad: La Caixa
Nº Cuenta: 2100 3700 72 2200238148
IBAN: ES10 2100 3700 7222 0023 8148
WWIFT: CAIXESBBXXX
Concepto: Indicar el nombre del piloto.

La inscripción deberá cumplimentarse y remitirla, juntamente con el justificante de transferencia a V-Line Org- Renault Sport. Fax: 938 880 983
Con esta solicitud de inscripción, el firmante declara conoce los Reglamentos, aceptándolos sin reservas y se compromete a cumplir todas las normas complementarias que sean dictaminadas por la Comisión Organizadora.